European Society of Intensive Care Medicine guidelines on end of life and palliative care in the intensive care unit
- Intensive Care Med. 2024 Oct 3.
- doi: 10.1007/s00134-024-07579-1.
- PMID: 39361081.
ESICMから終末期と緩和ケアに関するガイドラインが出されましたので紹介します。推奨事項を抽出しました。
用語の定義
Table 1にはICUにおける終末期および緩和ケア関連の主要な用語の定義が記載されている。
- 治療の開始の見送り（Withholding treatment）
生命維持の介入を新たに開始または増加させないという決定。 - 治療の中止（Withdrawing treatment）
現在行われている生命維持の介入を積極的に中止するという決定。 - 死期短縮のための積極的な行為（Active shortening of the dying process）
死期の短縮を意図して特定の行為を実行する状況。 - 緩和ケア（Palliative care）
重篤な病状のある人に対し、症状やストレスの緩和を目的とする専門的な医療ケア。患者とその家族双方の生活の質の向上を目指す。 - 終末期ケア（End-of-life care）
生命維持療法の制限に関する意思決定、患者と家族への身体的・感情的・社会的・精神的支援を含む。 - 事前指示書（Advanced directives）
医療的判断ができなくなった場合に備えて、本人の医療ケアに関する意思を示す法的文書。配偶者、親族、友人などが代理人として判断を行う権限を与える場合もある（代理人指定）。 - 葛藤（Conflict）
患者の管理や人間関係に関して複数の個人間で生じる争いや意見の不一致。 - 適切なケア（Appropriate care）
患者の予想される生存や生活の質に比例したケアで、患者と家族の価値観に一致するもの。 - バーンアウト（Burnout）
職場での慢性的な感情的・対人的ストレスに応じて発生する心理的症候群。感情的消耗、脱人間化、個人的・職業的達成感の欠如を特徴とする。 - 意思決定（Decision-making）
情報収集と解釈、様々な選択肢の評価、最終的にエビデンスに基づき個別化された（共有された）意思決定を行うための段階的なプロセス。
推奨事項
＜Domain1 各国間の差異＞
◼️重篤な成人患者の場合、生命維持治療(LST)開始後の中止を認めている国や地域と、LST中止を認めていない国や地域は、最初のLST制限までの時間、および、ケアに対する患者と家族の満足度において、異なるか？
→専門家は、終末期ケアに関する国の規定により LST の保留または撤回が許可されれば、終末期ケアが改善され、患者と家族の満足度が最適化され、患者の自立性が高まる可能性がある。そのような規定のない国では、LST の制限を可能にする法的規定の制定を検討する。この措置は、集中治療専門医とその専門団体、その他の主要なリーダーによって支持/追求されるべき。
→専門家は、そのような規定には、終末期の意思決定の一部として患者の希望（リビングウィルや委任状を含む事前指示）を組み込むべきだと提案している。
◼️重篤な成人患者の場合、高所得国 (HIC) と比較して、低/中所得国 (LMIC) / リソースが限られた環境に拠点を置いていることで、終末期ケアへのアプローチは変化するか?
→専門家は、重篤な患者の場合、終末期ケアへのアプローチは、さまざまな領域にわたって、低中所得国/資源に制約のある環境と高中所得国とで異なるようだと示唆している。
＜Domain2 意思決定＞
◼️ICU在室日数が2日を超えることが予想される成人の重症患者において、患者の嗜好とケアの目標を確認し、それを明確にし、文書化することを目的とした介入は転帰を改善するか？
→専門家は、家族が患者の状況を十分に理解し、ケアの目標を明確にできることが大前提であると指摘する。
→専門家は、患者と家族がICUの状況にどのように対処しているかを評価し、最適なコミュニケーションと個別化されたケアの目標を話し合うための具体的なニーズを特定することを勧めている。
◼️LSTが有益でないと判断された成人の重症患者において、構造化されたEoL決定戦略の使用は転帰を改善するか？
→専門家は、LSTが有益でないと判断された成人重症患者において、構造化されたEoL意思決定戦略を実施することは、提供されたケアに対する代諾者の理解に貢献し、意思決定プロセスにおける代諾者の望ましい役割を引き出し、患者中心のケア目標を明確にする可能性があることを示唆している。
→複雑な悲嘆、不安、PTSD症状を軽減するために、成人の重症患者においてICUでの治療を見送る決断をした後、家族に対して、おそらく構造化された支援とコミュニケーションを提供すべきである。
◼️医療チームからLSTが不適切と判断された成人重症患者をケアするスタッフにおいて、構造化されたEoL意思決定戦略の使用は、スタッフの仕事満足度を向上させ、メンタルヘルス症状を減少させるか？
→専門家は、LSTが不適切と判断された重症患者には、構造化されたEoL決定戦略を使用することを提案している。このアプローチは、スタッフの満足度を向上させ、スタッフのメンタルヘルス症状を減少させるかもしれない。
＜Domain3 ICUにおける緩和ケアと終末期ケア＞
◼️最適な集中治療を受けているにもかかわらず、病状が進行し、健康状態が悪化しているICU患者において、緩和ケアを早期に統合することで、症状の苦痛が軽減され、QOLが改善し、患者の目標に沿ったケアが強化されるか？
→専門家は、ICUで罹患率や死亡率のリスクが高い患者に対して、緩和ケア専門医との協議を含む早期の緩和ケアを行うことが、QOLの改善や患者の目標に沿ったケアの強化に有用である可能性を示唆している。
◼️最適な集中治療を受けているにもかかわらず、病状が進行し、健康状態が悪化している患者において、症状評価のための標準化されたツールを使用することは、通常の治療と比較して、症状評価の頻度を増加させるか？
→症状の発見と治療を改善するために、おそらく有効な症状評価尺度をICUの進行した患者に使用すべきである。
◼️生命維持療法が差し控えられたり中止されたりする重症患者において、生命維持療法中止のためのプロトコール化されたアプローチは、プロトコール化されていない通常のケアと比較して、転帰に影響を与えるか？
→専門家は、死期が迫ったICU患者の親族は、患者の死の前後に家族会議を行うなど、プロトコール化された支援が有益であることを示唆している。
◼️LSTを投与されている重症患者において、患者の病状の変化、予後、達成可能な目標に関連して、これらの治療法の正式な再評価は転帰に影響を与えるか？
→専門家は、患者、家族、多職種からなるチームとともに、ICUのLSTの割合を定期的に再評価することで、不要な処置やICUや病院の在院日数を短縮できる可能性があることを示唆している。
＜Domain4 コミュニケーション＞
◼️重症患者またはその家族において、ICUスタッフに対するEoLコミュニケーションに関する教育プログラムは転帰を改善するか？
→ICUのスタッフに対して、EoLコミュニケーションの能力を高めるための体系的なトレーニングプログラムを実施すべきである。
◼️重症患者の家族において、パンフレット／リーフレット／ウェブサイト／ビデオを通じて充実したコミュニケーションを受けることは、転帰の改善につながるか？
→標準的な口頭コミュニケーションを補完するために、ICU患者の家族向けに作成されたパンフレット、パンフレット、リーフレットなどの文書によるコミュニケーションツールをすべてのICUで導入すべきである。
◼️重症患者の家族において、緩和ケアの訓練を受けた集中治療医チームは転帰を改善するか？
→緩和ケアの訓練を受けた集中治療専門医チームが、ICUで死亡する重症患者の家族とのコミュニケーションを管理すべきであろう。
◼️ICU患者やその家族において、緩和的/倫理的介入を受けることは転帰の改善につながるか？
→専門家は、最適な集中治療を受けているにもかかわらず予後不良の患者に対しては、患者と家族のケアに対する満足度を向上させるために、緩和ケア介入が有用である可能性を示唆している。
◼️死亡リスクの高い重症患者やその家族において、EoL家族会議の構造化されたアプローチはICU転帰の改善につながるか？
→家族の心的外傷後ストレス障害を減少させ、家族の満足度を向上させるためには、EoL家族会議を実施するための構造化されたアプローチを用いるべきである。
＜Romain5 家族中心のケア＞
◼️ICUで死亡するリスクの高い患者の家族において、面会時間を自由にしたり柔軟にしたりすることが転帰を改善するか？
→専門家は、家族の不安を軽減し、満足度を向上させるために、柔軟な面会交流の利用を提案している。
◼️ICUで心肺蘇生が試みられた患者において、家族が蘇生に立ち会うという選択肢は家族の転帰を改善するか？
→正式な勧告や専門家の意見を認めるに足る十分なレベルの証拠はない。
◼️ICU で亡くなった患者の家族の場合、その後の死別サポートによって転帰は改善されるのでしょうか?
→死別のパンフレットやリーフレットを、構造化された家族会議と組み合わせて、終末期の患者の家族に提案すべきである。
◼️ICUで死亡するリスクの高い患者の家族において、家族がICUでの患者のケアに関与したり、手助けしたりすることを支援する介入は転帰を改善するか？
→専門家は、終末期の状況において、家族主導のケアを奨励することは家族に受け入れられ、介護者にとってより良い転帰につながる可能性があることを示唆している。
◼️ICUで死亡するリスクが高く、面会できない患者の家族において、遠隔コミュニケーションプロトコル（ビデオ通話など）は家族の転帰を改善するか？
→正式な勧告や専門家の意見を認めるに足る十分なレベルの証拠はない。
◼️ICUで死亡するリスクの高い患者の家族において、患者と家族の文化的ニーズに対応する介入は転帰を改善するか？
→専門家は、終末期の状況は、可能な限り患者と家族の文化的ニーズに合わせるべきだと提言している。
＜Domain6 専門職間の意思決定＞
◼️職種間の意思決定共有は転帰を改善するか？
→正式な勧告や専門家の意見を認めるに足る十分なレベルの証拠はない。
＜Domain7 コンフリクト・マネジメントとバーンアウト＞
◼️ICUの医療従事者において、コンフリクトマネジメント戦略はEoL状況に関連したコンフリクトを防ぐことができるか？
→専門家は、スタッフ間や家族との対立状況を予防・緩和するためのプロトコールを実施することを勧めている。
◼️終末期医療に直面しているICUの医療従事者において、予防的な組織的あるいは個人的戦略の実施は、燃え尽き症候群や精神的苦痛の有病率を軽減するか？
→専門家は、EoL状況において多職種間のコミュニケーションを促進し、患者・家族・専門家といった関係者全員でケアの目標について話し合い、ICUにおいて倫理的な話し合いを含め、精神的苦痛を予防する戦略を実施することを提案している。
まとめ
ICU患者の終末期対応は患者、家族、ICUスタッフ全てが納得できるような話し合いの場を持たないと、患者家族側の満足感も得られず、スタッフもburn outします。プロトコール化や施設間での取り組みを日頃から考えておくことが重要ですね。
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